海南省人民政府關(guān)于印發(fā)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理暫行辦法》的通知

瓊府〔2019〕59號(hào)

各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：

　　現(xiàn)將《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理暫行辦法》及其實(shí)施方案(見附件)一并印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　附件：海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理實(shí)施方案

海南省人民政府

2019年12月31日

　　(此件主動(dòng)公開)

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理暫行辦法

第一章  總  則

　　第一條  為貫徹落實(shí)中央關(guān)于進(jìn)一步提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的要求，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)功能，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下把兩項(xiàng)基金統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)統(tǒng)收統(tǒng)支管理。

　　第三條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全省統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支機(jī)制，在全省范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一基金收支管理，統(tǒng)一基金預(yù)決算管理，統(tǒng)一城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，統(tǒng)一基金收繳、核算、撥付等經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一集中信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”管理模式。

　　第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，確保基金安全可持續(xù)。

第二章  基金賬戶管理

　　第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)實(shí)行全省統(tǒng)收統(tǒng)支前的滾存結(jié)余基金(含省級(jí)調(diào)劑金結(jié)余);

　　(二)實(shí)行全省統(tǒng)收統(tǒng)支后征收的保費(fèi)收入;

　　(三)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

　　(四)利息收入;

　　(五)轉(zhuǎn)移收入;

　　(六)其他收入。

　　第六條  省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶設(shè)立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支基金子賬戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支基金子賬戶，主要用于接收相應(yīng)的基金收入，并根據(jù)預(yù)算和用款計(jì)劃及時(shí)撥付基金。

　　各市、縣、自治縣，洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱各市縣)財(cái)政保留原有的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，主要用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼上繳等。

　　各市縣和省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)保留原有的城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(除異地就醫(yī)業(yè)務(wù)需要另設(shè)支出戶外，原則上每個(gè)險(xiǎn)種只設(shè)立一個(gè)支出戶)，主要用于醫(yī)保待遇撥付等。

第三章  基金預(yù)決算管理

　　第七條  全省統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，提高基金預(yù)算的科學(xué)性和可執(zhí)行性，強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和硬約束。

　　各市縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心會(huì)同稅務(wù)部門編制，經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障部門審核匯總，財(cái)政部門審核并匯總編制，由財(cái)政部門、醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定，經(jīng)同級(jí)人大批準(zhǔn)后，報(bào)省級(jí)財(cái)政部門、醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門。省本級(jí)預(yù)算草案由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心會(huì)同省級(jí)稅務(wù)部門編制。

　　省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心會(huì)同省稅務(wù)部門統(tǒng)一匯總編制全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，經(jīng)省級(jí)財(cái)政部門、醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門審核后，聯(lián)合上報(bào)省政府，經(jīng)省政府同意后向省人大報(bào)告，經(jīng)省人大批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第八條  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、稅務(wù)部門要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，并定期向同級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門報(bào)告預(yù)算的執(zhí)行情況。

　　第九條  基金預(yù)算未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)整，在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，由所在地醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提出調(diào)整方案(涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算的調(diào)整須會(huì)同稅務(wù)部門提出)，經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門審核并報(bào)本級(jí)人民政府同意后，報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障、稅務(wù)、財(cái)政部門審核并編制預(yù)算調(diào)整方案，上報(bào)省人民政府，由省人民政府向省人大常委會(huì)報(bào)告并經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十條  各市縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障部門審核匯總，報(bào)財(cái)政部門審核，由財(cái)政會(huì)同醫(yī)療保障部門聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定。并做好向同級(jí)人大報(bào)送的各項(xiàng)工作。審批后的醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案分別報(bào)送省級(jí)財(cái)政部門和醫(yī)療保障部門。省本級(jí)決算草案由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心編制。

　　省級(jí)財(cái)政、醫(yī)療保障部門將已經(jīng)全國匯審后的本省醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，報(bào)省級(jí)人民政府審定并經(jīng)省人大常務(wù)會(huì)批準(zhǔn)后，分別上報(bào)國家財(cái)政部和國家醫(yī)療保障局。

第四章  基金收支管理

　　第十一條  2020年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入省級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一集中管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，全額繳撥，確保基金運(yùn)行安全。

　　第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行稅務(wù)部門分級(jí)征收，按險(xiǎn)種全省統(tǒng)一分賬管理。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門征收并直接進(jìn)入同級(jí)國庫，各級(jí)國庫根據(jù)同級(jí)財(cái)政部門撥款憑證按旬將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃轉(zhuǎn)至省級(jí)財(cái)政專戶。稅務(wù)部門應(yīng)于每月5日前向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提供上月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳數(shù)據(jù)，各級(jí)國庫應(yīng)于每月5日前向同級(jí)財(cái)政部門提供《一般預(yù)算收入月報(bào)表》。

　　中央和省級(jí)財(cái)政的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)助資金直接劃入省級(jí)財(cái)政專戶，各市縣財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的配套補(bǔ)助資金應(yīng)于當(dāng)年9月1日之前上繳省級(jí)財(cái)政專戶。

　　第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行用款計(jì)劃管理，按季度申請(qǐng)、按月?lián)芨丁?/span>

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)將下個(gè)季度的用款計(jì)劃在本季度第二個(gè)月20日前提交至省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心匯總編制;省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心審核匯總后，在本季度第三個(gè)月10日前向省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門提交下季度全省用款計(jì)劃;省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門對(duì)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提交的用款計(jì)劃進(jìn)行審核后，由省級(jí)財(cái)政部門每月的月底前將下月的用款計(jì)劃用款撥付至省級(jí)支出戶，省級(jí)支出戶于次月的5日前將款項(xiàng)撥付至各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心支出賬戶。

　　省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門在審核省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心提交的用款計(jì)劃時(shí)，如需調(diào)整的，應(yīng)說明調(diào)整原因并將用款計(jì)劃重新細(xì)化分配到市縣，以便省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心將相應(yīng)款項(xiàng)撥付到各市縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心支出賬戶。

　　第十四條  按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度統(tǒng)一設(shè)立科目，按險(xiǎn)種分市縣統(tǒng)一核算。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)收入和撥付情況，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度，按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的明細(xì)、分類、總賬進(jìn)行核算，統(tǒng)一格式編制會(huì)計(jì)報(bào)表。

　　第十五條  各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行、參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)情況進(jìn)行分析，按季度向省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)送。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心匯總后，向省級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門按季度報(bào)送全省基金、信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表和基金運(yùn)行、信息統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。

　　第十六條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月20日前完成上月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)(即完成數(shù)據(jù)上傳和報(bào)表報(bào)送)，逾期報(bào)送的順延至下月結(jié)算。以每月21日起計(jì)算，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)在45個(gè)工作日內(nèi)完成經(jīng)審核合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用撥付工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算材料報(bào)送不及時(shí)或不規(guī)范的，按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。

第五章  基金責(zé)任分擔(dān)

　　第十七條  統(tǒng)收統(tǒng)支前，各市縣發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)付未付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，由市縣基金支付;市縣滾存結(jié)余基金不足以支付的，由本級(jí)人民政府清償。

　　第十八條  當(dāng)年全省基金預(yù)算內(nèi)收支缺口(保費(fèi)收入-支出小計(jì))，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余支付;當(dāng)年基金預(yù)算外收支缺口責(zé)任，由缺口市縣政府合理承擔(dān)，具體辦法由省醫(yī)療保障部門會(huì)同省財(cái)政部門另行制定并報(bào)省政府同意后執(zhí)行。

　　全省基金滾存結(jié)余可支付月數(shù)低于6個(gè)月時(shí)，由省級(jí)政府和市縣政府按比例補(bǔ)足差額，具體分擔(dān)比例和金額根據(jù)撫養(yǎng)比、繳費(fèi)人數(shù)占參保人數(shù)比例、基金控費(fèi)情況、財(cái)力情況、就業(yè)狀態(tài)、收支預(yù)算完成情況、歷史貢獻(xiàn)等因素由省級(jí)醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出方案并報(bào)省政府同意后執(zhí)行。

第六章  基金監(jiān)督管理

　　第十九條  建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支工作考核獎(jiǎng)懲辦法，將基金預(yù)算、參保擴(kuò)面、基金征繳、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)、控費(fèi)管理、基金監(jiān)管等執(zhí)行情況，納入省委、省政府對(duì)市縣黨委、政府的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。

　　第二十條  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，建立運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、糾錯(cuò)有力的內(nèi)控體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行全過程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

　　第二十一條  醫(yī)療保障部門依法監(jiān)管納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。醫(yī)療保障部門有權(quán)對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議管理醫(yī)務(wù)人員、參保人遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)的情況實(shí)施監(jiān)管。

第七章  信息系統(tǒng)保障

第二十二條  加快建立對(duì)接國家平臺(tái)、全省一體化、全島無異地的統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推進(jìn)人社、稅務(wù)、財(cái)政、統(tǒng)計(jì)、民政、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、人行海口中心支行、大數(shù)據(jù)管理局等部門信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源省級(jí)集中管理，多部門共享，提高醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理和便利化服務(wù)水平。

　　第二十三條  全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，挖掘和應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度，建立全程、實(shí)時(shí)、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向協(xié)議管理醫(yī)務(wù)人員延伸，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。

第八章  職責(zé)分工

　　第二十四條  省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭會(huì)同省級(jí)衛(wèi)生健康、稅務(wù)、財(cái)政等相關(guān)部門建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全防控機(jī)制，共同推進(jìn)統(tǒng)收統(tǒng)支工作;負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算編制;負(fù)責(zé)對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理，及時(shí)掌握全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況。

　　省級(jí)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

　　省級(jí)人社部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門做好全民參保工作。

　　省級(jí)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作，負(fù)責(zé)配合有關(guān)部門做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算編制與執(zhí)行。

　　省級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)牽頭開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算工作，審核用款計(jì)劃及撥付，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，并對(duì)統(tǒng)收統(tǒng)支相關(guān)工作給予經(jīng)費(fèi)保障。

　　省級(jí)審計(jì)部門依照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心具體承辦省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付等相關(guān)工作，指導(dǎo)全省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心做好醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付工作;負(fù)責(zé)參保登記工作;負(fù)責(zé)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案和基金支出計(jì)劃的編制與執(zhí)行;負(fù)責(zé)匯總、初審和上報(bào)全省醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案和基金支出計(jì)劃;負(fù)責(zé)按照統(tǒng)收統(tǒng)支的要求，制定新的經(jīng)辦規(guī)程和業(yè)務(wù)流程等具體辦法，報(bào)省級(jí)醫(yī)療保障部門組織實(shí)施。

　　人行海口中心支行負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的劃轉(zhuǎn)工作，并按時(shí)向財(cái)政和稅務(wù)部門提供《一般預(yù)算收入月報(bào)表》。

　　第二十五條  市縣政府承擔(dān)統(tǒng)收統(tǒng)支工作及相關(guān)政策在屬地落地實(shí)施的主體責(zé)任，其醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、財(cái)政等有關(guān)部門按照各自職責(zé)完成省里下達(dá)的參保擴(kuò)面、基金征繳、控費(fèi)管理等目標(biāo)任務(wù);做好基金預(yù)決算管理;按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支政策和操作規(guī)范組織完成各項(xiàng)工作;落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行使用的監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)防控工作。

　　市縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心具體承擔(dān)本級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù);負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算、支付工作。

第九章  附  則

第二十六條  本辦法由省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、國家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十七條  本辦法自公布之日起施行。本辦法實(shí)施前制定的海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)規(guī)范性文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

附件：

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)中央關(guān)于進(jìn)一步提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的要求，率先在全國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全省統(tǒng)收統(tǒng)支機(jī)制，推動(dòng)我省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，特制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　自2020年1月1日起，建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)統(tǒng)收統(tǒng)支管理，在全省范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一基金收支管理，統(tǒng)一基金預(yù)決算管理，統(tǒng)一城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策，統(tǒng)一基金收繳、核算、撥付等經(jīng)辦服務(wù)，統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)的“六統(tǒng)一”管理模式，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”原則，進(jìn)一步發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金互助共濟(jì)功能，做到醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，確保基金安全可持續(xù)。

　　二、主要任務(wù)

　　(一)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶管理。

　　1.設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶下設(shè)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支基金子賬戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支基金子賬戶，主要用于接收相應(yīng)的基金收入，并根據(jù)預(yù)算和用款計(jì)劃及時(shí)撥付基金;各市縣財(cái)政保留原有財(cái)政專戶，主要用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼上繳等。

　　責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省醫(yī)療保障局

　　完成時(shí)間：2020年1月20日前

　　2.各市縣、省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心)分別設(shè)立城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(除異地就醫(yī)業(yè)務(wù)需要另設(shè)支出戶外，原則上每個(gè)險(xiǎn)種只設(shè)立一個(gè)支出戶)，主要用于醫(yī)保待遇撥付等。

　　責(zé)任單位：醫(yī)療保障部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：2020年1月20日前

　　(二)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歸集。

　　各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)將2019年12月31日前(含31日)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)滾存結(jié)余基金，按險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)歸集到新設(shè)立的省醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶子賬戶。已購買國債或轉(zhuǎn)存定期的結(jié)余基金應(yīng)來函告知省級(jí)財(cái)政部門并在到期之日起10個(gè)工作日內(nèi)，將本息全額歸集。

　　責(zé)任單位：各級(jí)財(cái)政、醫(yī)療保障部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：2020年1月31日

　　(三)清償對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠費(fèi)。

　　2019年12月31日前發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)付未付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金(含滾存結(jié)余基金)支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含滾存結(jié)余基金)不足以支付的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鍍敗?/span>

　　責(zé)任單位：各市縣人民政府、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)

　　完成時(shí)間：2020年12月底前

　　(四)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理。

　　自2020年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入省級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一集中管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，全額繳撥，確保基金運(yùn)行安全。

　　1.加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳工作力度，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，進(jìn)一步提高征管效能。各地醫(yī)療保障部門要會(huì)同人力資源社會(huì)保障、稅務(wù)等部門深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，推動(dòng)擴(kuò)面工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實(shí)現(xiàn)法定參保人員應(yīng)保盡保，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳，確保年度征繳預(yù)算計(jì)劃按時(shí)完成。

　　責(zé)任單位：各級(jí)稅務(wù)、醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障等部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門分級(jí)征收并直接進(jìn)入同級(jí)國庫，按旬劃轉(zhuǎn)省級(jí)財(cái)政專戶，按險(xiǎn)種全省統(tǒng)一分賬管理。中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)助資金直接劃入省級(jí)財(cái)政專戶，各市縣財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的配套補(bǔ)助資金應(yīng)于當(dāng)年9月1日之前上繳省級(jí)財(cái)政專戶。

　　責(zé)任單位：各級(jí)財(cái)政、稅務(wù)、醫(yī)療保障等部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　3.為確保醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額支付，根據(jù)2019年度基金支出預(yù)算的月平均額從省財(cái)政專戶向各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心支出戶預(yù)撥三個(gè)月的款項(xiàng)。

　　責(zé)任單位：省財(cái)政廳、省醫(yī)療保障局，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：2019年12月底前

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行用款計(jì)劃管理，按季度申請(qǐng)、按月?lián)芨丁８骷?jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)編制季度用款計(jì)劃，報(bào)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心匯總初核后，向省醫(yī)療保障、財(cái)政部門提交用款計(jì)劃申請(qǐng)，經(jīng)審核后由省財(cái)政部門將款項(xiàng)撥付給省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心向各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心撥付，按規(guī)定及時(shí)完成經(jīng)審核合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用支付。

　　責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　(五)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)。

　　通過購買社會(huì)服務(wù)方式，委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作，包括城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和合并實(shí)施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))基金收入、支出、累計(jì)結(jié)余和拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等情況。

　　1.審計(jì)2015年1月1日至2018年12月31日全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況。

　　責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳

　　完成時(shí)間：2020年3月底前

　　2.審計(jì)2019年度全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并全面綜合上一階段審計(jì)情況形成報(bào)告。

　　責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳

　　完成時(shí)間：2020年5月底前

　　3.按規(guī)定開展年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作。

　　責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局

　　完成時(shí)間：長期

　　(六)強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理。

　　全省統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，提高基金預(yù)算的科學(xué)性和可執(zhí)行性，強(qiáng)化基金預(yù)算的嚴(yán)肅性和硬約束。預(yù)算由醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心會(huì)同稅務(wù)部門編制草案，省級(jí)財(cái)政部門、醫(yī)療保障部門和稅務(wù)部門審核匯總呈報(bào)政府研究并經(jīng)省人大批準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心、稅務(wù)部門要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)整。如遇特殊情況需要調(diào)整，應(yīng)按相關(guān)程序報(bào)批。

　　責(zé)任單位：各市縣政府、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、省財(cái)政廳、省醫(yī)療保障局、各級(jí)稅務(wù)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　(七)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

　　圍繞“證明材料*少、辦事流程*簡(jiǎn)、辦理時(shí)限*短、服務(wù)質(zhì)量*優(yōu)”改革目標(biāo)，堅(jiān)持群眾體驗(yàn)至上、高頻事項(xiàng)優(yōu)先，以流程再造為關(guān)鍵，以智慧醫(yī)保為支撐，以提高人民群眾辦事便利度、快捷度、滿意度為衡量標(biāo)準(zhǔn)，制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦“一窗式”受理、“一站式”服務(wù)、“一單式”結(jié)算，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。

　　責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政等部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　(八)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。從建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系、加大打擊力度、完善舉報(bào)制度、推進(jìn)智能監(jiān)控、規(guī)范經(jīng)辦稽核、聯(lián)動(dòng)部門綜合監(jiān)管、建設(shè)誠信體系等多方面，構(gòu)建起多維、有效的監(jiān)管機(jī)制，依法嚴(yán)厲查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

　　責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)生健康等部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，建立運(yùn)行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、糾錯(cuò)有力的內(nèi)控體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行全過程的監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

　　責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　3.建立基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)年全省基金預(yù)算內(nèi)收支缺口(保費(fèi)收入-支出小計(jì))，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余支付;當(dāng)年基金預(yù)算外收支缺口責(zé)任，由缺口市縣政府合理承擔(dān)。全省基金滾存結(jié)余可支付月數(shù)低于6個(gè)月時(shí)，由省級(jí)政府和市縣政府(洋浦管委會(huì))按比例補(bǔ)足差額(具體分擔(dān)比例另行制定)。

　　責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、各市縣人民政府、洋浦管委會(huì)

　　完成時(shí)間：長期

　　(九)統(tǒng)一集中信息系統(tǒng)。

　　加快建立對(duì)接國家平臺(tái)、全省一體化、全島無異地，統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推行綜合柜員制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)資源省級(jí)集中管理，多部門共享、互聯(lián)互通，提高醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平和便利化服務(wù)水平。

　　責(zé)任單位：省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳、省大數(shù)據(jù)管理局、省稅務(wù)局、人行海口中心支行

　　完成時(shí)間：2019年12月底前完成醫(yī)療保障信息系統(tǒng)一期建設(shè);2021年12月底前完成醫(yī)療保障信息系統(tǒng)二期建設(shè)

　　(十)強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。

　　進(jìn)一步完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差距，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，鼓勵(lì)并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善家庭醫(yī)生簽約制度，做好醫(yī)保費(fèi)用控制，鞏固分級(jí)診療成果，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。

　　責(zé)任單位：各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

　　完成時(shí)間：長期

　　(十一)納入省委省政府績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。

　　圍繞基金預(yù)決算、參保擴(kuò)面、基金征繳、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)、控費(fèi)管理、基金監(jiān)管等重點(diǎn)內(nèi)容，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支工作考核獎(jiǎng)懲辦法，從2020年起納入省委省政府對(duì)市縣黨委、政府的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。

　　責(zé)任單位：省委組織部

　　完成時(shí)間：長期

　　三、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支，是省委、省政府深化我省醫(yī)療保障制度改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善省級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支工作機(jī)制。各市縣、各部門要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識(shí)，堅(jiān)持以人民為中心，切實(shí)把這項(xiàng)工作擺上重要位置，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。

　　(二)抓好配套實(shí)施。省醫(yī)療保障部門應(yīng)協(xié)同省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生健康委、省稅務(wù)局等部門制定完善各項(xiàng)配套政策措施予以保障，并加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全省統(tǒng)收統(tǒng)支工作情況的督促檢查，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決問題，確保統(tǒng)收統(tǒng)支工作順利實(shí)施。

　　(三)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、人行海口中心支行等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，加強(qiáng)溝通，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全省統(tǒng)收統(tǒng)支工作的組織實(shí)施。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，給予統(tǒng)收統(tǒng)支及相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)保障。人力資源社會(huì)保障部門要共同做好全民參保工作。衛(wèi)生健康部門要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理辦法并監(jiān)督實(shí)施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，保障參保人獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門要貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。人行海口中心支行要做好國庫保費(fèi)劃轉(zhuǎn)工作，及時(shí)提供國庫保費(fèi)劃轉(zhuǎn)的旬報(bào)表和月報(bào)表。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心要按照統(tǒng)收統(tǒng)支的要求進(jìn)行經(jīng)辦規(guī)程和業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化再造，做好基金預(yù)決算、稽核和待遇支付等相關(guān)工作。

　　(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信、微博等新媒體作用，對(duì)我省在全國率先實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費(fèi)、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問題，讓參保人員對(duì)省級(jí)統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，主動(dòng)轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。

來源：海南省人民政府網(wǎng)

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